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由于髋臼的剖解关系相当复杂，采用骨折诊疗的手术入路相当要紧，因此，进犯需要对受伤病东说念主及存在的髋臼骨折类型有准确的贯通。尽管翔实的临床查抄不错详细病东说念主的一般景况以及引起挫伤的外力，然则唯有齐备的影像学查抄不错响应骨折准确的性质。因此，病东说念主的性情和诱发骨折的成分决定了创伤的性情，而况有助于制订更合适逻辑的诊疗有盘算。

手术诊疗的指标是守护骨盆的踏实性与一致性，并终了最好功能收尾，防护或至少延迟骨要津炎的发生。临床诊疗收尾和创伤性要津炎的发生照旧被证实与要津复位的准确性磋磨。垂死诊疗只适用于少量数洞开性骨折伴难复性的髋要津脱位、进行性神经功能混沌和血管挫伤等情况。其他所有这个词髋臼骨折不错进行半采用性的诊疗。受损后3周内进行骨折复位固定更容易，复位收尾更好。手术入路的采用

大无数移位的髋臼骨折应手术诊疗，但莫得任何一个手术入路能使用在所有这个词类型的髋臼骨折上。外科手术的主要作用是要津复位，天然固定很要紧，但剖解复位更要紧。手术入路的采用必须随机舒适要津面的剖解复位和固定以归附要津齐心圆的要求，同期尽量减少并发症。为此，Mayo提议影响有盘算的5约莫紧成分：

骨折类型；

局部软组织条目；

主要联系系统性挫伤的发扬；

年事及联系功能状态；

挫伤得手术的时刻间隔。

在所有这个词影响成分中，骨折类型是最要紧的决定成分。因此，对骨折类型作念出准确分型至关要紧（表6-1）。此外，任何骨盆环的挫伤皆是很要紧的。临了，采用正确的手术入路也在很猛进程上受到医生教悔的影响。

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表6-1　髋臼肤浅骨折和复杂骨折的程序入路

当需要切开诊疗时，大无数髋臼骨折不错通过单一、有限的前线或后方入路诊疗。要是术前准备充分，病东说念主及骨折类型明确，很少需要领受第二个手术入路。这一丝相当要紧，因为扩大表露时的并发症发生率比单一入路大得多。手术入路的采用主要看是否随机得回适意的复位，有时候需要多种入路斡旋使用。最常用的方法是Kocher-Langenbeck入路伴或不伴转子截骨术，髂腹股沟入路，Stoppa入路或延长的髂股入路。

01Kocher-Langenbeck入路

不错看到后柱和后壁，它用于骨折后柱移位和需要固定的后壁骨折。若不伴转子间旋转截骨术则对超后壁的骨折难以复位固定。四边区名义和前柱不可通过这种方法看到，但四边区名义可涉及并通过坐骨切迹复位。这种形态需要游离坐骨神经，病东说念主置于俯卧位并保握在髋要津伸直和膝要津屈曲。

历史：1958年，Judet和Lagrange共同对Kocher（1907年）和Langenbeck（1874年）提议的髋要津入路提议改良，通过显露坐骨大切迹和小切迹来更好地显露髋臼的后柱。

指征：建议仅对孤立的后壁骨折或后柱骨折领受后方入路。要是医疗团队教悔丰富且术前准备无误，也可用于隐敝层下或经隐敝层的横行或T型骨折，超越是后壁受累的情况。

显露：本入路（图6-6）不错顺利显露髋臼后方的骨性突起（后柱），从坐骨直至坐骨大切迹，包括直视所有这个词这个词髋臼后壁。通过触摸坐骨大切迹和小切迹，不错迤逦显露四边区，可评估所积累的四边区和骨盆缘（前柱）骨折复位后的景况。通过坐骨大切迹可甩掉独特的复位钳，以便于骨折复位。

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图6-6　通过Kocher-Langenbeck入路来显露骨盆A.外面不雅；B.内面不雅;绿色：直视区域；黄色：涉及区域

优点：本入路是那些从事髋要津重建、单极头或全髋要津置换术的医生相当熟练的。对肌肉的割断和出血量皆很少，同期对后柱及后壁的显露很充分。

流毒和风险：

①臀上神经血拘谨：Kocher-Langenbeck入路的一个主要局限是臀上神经血拘谨制约了髂骨翼的显露，同期在显露坐骨大切迹和坐骨支握带时有挫伤神经血拘谨的风险。因此，表露比较局限，超越是横行骨折蔓延至坐骨大切迹时。坐骨切迹处的显赫移位骨折可导致血管神经束挫伤，原因是高位的横行骨折会有显赫内旋，也可能是术中医源性成分所致。神经血拘谨的挫伤最容易发生在显露坐骨大切迹的经由中，因此必须注意甩掉撑开器加以保护，以防不稳妥的牵拉或挫伤。此外，手术团队在应用撑开器牵开臀中肌以显露髂骨外侧壁时必须异常注意，因为这种操作可能扯破臀上动脉导致熬煎性的后果，或牵拉神经酿成遥远性外展肌无力。血管挫伤可发生于显露骨折或骨折复位经由中，此时止血至关要紧。率先压迫该区域可达到止血收尾，如未能告成，必须结扎出血血管。此时术中应幸免盲目使用血管夹，因为这么可能将臀上神经近端一并夹住，酿成熬煎性的后果。领受后路时，断裂出血的臀上血管有可能回缩到骨盆内，此时可行坐骨大切迹截骨以识别并结扎出血血管。

②坐骨神经：领受Kocher-Langenbeck入路时，坐骨神经恒久处于危急状态，因此必须时刻注重保护。为此，所有这个词这个词手术经由中皆应保握伸髋对抗，并通过标识相邻肌腱和行使短小的外旋肌群来保护坐骨神经。第一助手必须时刻注重，确保牵拉神经应很关爱。插入坐骨大小切迹的带有小弯钩的独特撑开器相当有效，但仍需时刻保握警惕。

③阴部神经：阴部神经的挫感冒险在于因其从坐骨大切迹穿出，尔后再从坐骨小切迹干预骨盆。可因狂暴地分离或在坐骨棘处拉钩甩掉不妥而酿成挫伤。此外，也可因对腹膜后水平骨折块的过度牵引酿成挫伤。

④旋股内动脉：旋股内侧动脉在显露髋臼后柱时容易发生挫伤。它的分支包埋在股方肌内，在松解股方肌股骨止点时可能发生挫伤。从紧邻股骨的股方肌和闭孔外肌间部位穿出的血管最易挫伤。

⑤异位骨化：本并发症可见于所有这个词髂骨外侧入路，发生率从18%～90%不等，常见沿臀小肌散播，断根该区域内所有这个词的坏死肌肉可裁汰发生率。

⑥髋外展肌无力：后方入路可酿成显赫的髋外展肌无力，原因可能是狂暴地切开臀大肌或术中挫伤臀上神经血拘谨。

手术时候：

皮肤切开前，应用无菌的标识笔勾画出所有这个词骨性标识，包括髂后上棘、大转子和股主干。在股骨大转子后半的中央作念Kocher-Langenbeck切口，起初在髂后上棘远端5cm处，弧形跨过髋要津，通过大转子尖后沿股主干向远端蔓延约8cm，止点在臀大肌止点远端（图6-7）。

随后在大转子上方切开髂胫束，直至切开隐敝臀大肌的筋膜。切开筋膜，沿肌纤维方针钝性分离将其分红两束，并用手指详情髂后上棘。要是劈开臀大肌过于偏内侧，有可能挫伤臀下神经血拘谨。因此为了防护酿成显赫的外展肌无力，不得在第一神经血管蒂近端劈开臀大肌。之后切开转子旁的滑囊并部分松解臀大肌股骨止点处的肌腱以减轻张力。

此时需要时刻注重志别并分离出坐骨神经，其泛泛位于股方肌内侧面。髋臼后壁或后柱的骨折大多伴有严重的软组织挫伤，举例梨状肌肌腱的撕脱不错显赫地更正剖解关系，使坐骨神经有可能发生医源性挫伤。一朝说明坐骨神经，应剖解至神经穿出骨盆的坐骨大切迹处。剖解出坐骨神经后，即可见到外旋肌群，将髋要津轻轻内旋可使外旋肌群拉紧。

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图6-7　Kocher-Langenbeck入路的皮肤切口

显露髋臼后柱时，作念好从坐骨大切迹一步一步显露至坐骨结节，以免挫伤坐骨神经。梨状肌及相邻肌腱应赐与分离、标识、松解并从股骨止点上翻转过来。此时贯通旋股内侧动脉的剖解结构相当要紧，因其升支泛泛位于该区域内，通过保护股方肌并将外旋肌群从其股骨止点上保留1.5cm割断以保护股骨头的血运将显得异常要紧。

松解完梨状肌后，将其牵向坐骨切迹方针，以显露髋臼后柱的上半部。将一Hohmann拉钩从臀中肌下插入至坐骨，不错提供更广的显露。不外应注重志别并保护坐骨支握带上从坐骨大切迹穿出的臀上神经血拘谨。过度牵拉神经血拘谨、过度牵拉展肌、拉钩的甩掉不妥均可扯破动脉或牵拉神经，酿成熬煎性的后果。

牵开闭孔内肌和上、下孖肌的斡旋肌腱后，可钝性分离，抬起闭孔内肌，暴融会滑囊和髋臼后柱。松解滑囊后，将闭孔内肌牵向坐骨小切迹，可在此处注意甩掉钝头弧形Hohmann拉钩或坐骨神经牵开器。剥离坐骨棘周围区域时必须异常注意，因为阴部神经丛坐骨大切迹穿出后经此区域，再从坐骨小切迹干预骨盆，因而存在挫感冒险。牵开闭孔内肌斡旋肌腱有助于显露坐骨小切迹并保护阴部神经血拘谨，后者从后方跨过斡旋肌腱。

违反，尽管牵开梨状肌腱有助于表露坐骨大切迹，但却无助于保护坐骨神经，后者在肌腱的深部穿出大切迹。尽管向坐骨大小切迹插入钝头Hohmann拉钩不错明晰地显融会所有这个词这个词髋臼后方，但助手必须时刻注重保护坐骨神经。此时需要保握张力最小或仅阻隔施加张力，同期均衡拉钩和神经之间的闭孔内肌肌腱的软组织保护作用。关于复杂骨折类型，应行剥离以便从坐骨切迹伸动手指，沿着四边区名义触摸前线的骨折线。为此需要松解骶棘韧带或行坐骨棘截骨。要是需要进一步表露髋臼的后下方，不错松解股方肌的骨盆止点而不是股骨止点，不然有可能挫伤旋股内动脉。可用剥离子断根位于坐骨结节名义的腘绳肌肌腱滑囊，以显露腘绳肌肌腱的止点。少量情况下需要显露髋臼负重面上方时，不错琢磨大转子截骨。

此时不错直视从坐骨大切迹至坐骨结节的所有这个词这个词后柱。股骨头的要津面不错通事后壁或后柱骨折缝被不雅察到，相通还不错不雅察到闹翻的要津囊。在所有这个词这个词显露经由中，皆要尽最大可能保留要津囊，以守护股骨头的血运。识别后壁或后柱的骨折块并将其清算干净。此时通过手术床或股骨牵开器牵引髋要津后取出要津囊的骨折块。通过内旋髋要津酿成“再脱位”，以便冲洗要津、清算骨折块及要津软骨的碎块。

髋要津复位后，进一步显露从坐骨棘到坐骨大切迹的所有这个词这个词后柱，随后行使正确的时候复位并固定骨折。后路手术领受何种时候取决于骨折类型，泛泛包括后壁骨折、后柱骨折、横行骨折及T型骨折。后壁骨折泛泛被以为是一种肤浅的骨折，不幸的是，这种不雅念是装假的，因为这种骨折常伴有显赫的打破或压缩，复位重建泛泛是很复杂的。这两种情况酿成后壁骨折的处理愈加艰巨，要是冷漠的话，不错使其成为在所有这个词髋臼骨折类型中的预后最差之列，超越是同期伴有后柱或横行骨折时。后壁骨折后，要津面旯旮撞击压缩相对常见，发生率为16%～47%，泛泛伴有髋要津后脱位。股骨头的脱位不仅酿成后壁骨折，同期撞击要津面。通过术前CT查抄很容易识别要津面的压缩骨折，同期在显露时注重到骨折往往旋转90°，甚至于术者随机顺利不雅察到要津面。至关要紧的是，术者必须将大的骨折块剖解复位以守护要津的齐备性。

清算完要津并踏实联系的柱或横行骨折后，不错平缓牵引，以股骨头行动模板复位要津面骨折。所有这个词骨折块的内侧面皆要清算干净，以便直视复位情况，但应尽量保留要津囊的止点，以表露股骨头的血运。太小或无血运的骨块应予断根。随后将撞击压缩的骨折块关爱复位，和股骨头保握一致。骨折块必须用剥离子关爱撬拨以去旋转，直至与股骨头一致为止。应尽可能保留弥散多的干骺端的寂然附着于软骨，不然不及以复旧其在复位后的位置上。

要是骨折处的要津面下方干骺端有骨缺损，就应植入自体骨松质。大无数情况下，自体骨松质不错从股骨大转子处开窗得回，用以支握髋臼缘骨折块。大的骨缺损，不错用结构性的异体骨伙同自体骨植骨。另一种采用是使用骨替代材料，如磷酸钙骨水泥，可部分归附宽阔的要津负重结构。很难找到合适的针对这种骨折的固定材料，尽管不错琢磨可收受钉或小螺钉，后者常因后壁骨折块复位后被隐敝，潜在取出艰巨，必要时需再次手术。因此，它们的踏实主要取决于植骨块和上方后壁骨折块。不幸的是，髋臼缘压缩骨块往往是无血运的，在术后时常出现塌陷。对要津的影响取决于骨折块的大小以及是否得回踏实的固定。

随后用球形点状复位钳复位后壁骨折，并用克氏针作临时固定。取一块3.5mm的骨盆重建钢板，稍微塑形甩掉在复位的后壁是，两头区分锚定在髂骨近端和坐骨远端。通过钢板的预弯和固定，不错固定骨折并对其加压（图6-8）。为防护骨折移位，应透事后壁向后柱内拧入数枚拉力螺钉（经钢板或钢板外）。单独的小螺钉不可能复位固定所有这个词的小骨块，这种情况下，不错使用弹性带钩钢板。这些钢板的内侧固定在后壁支握钢板底下，而将钩留在外侧，给移位打破的骨折块提供复旧（图6-9）。其他不错采用塑形后的桡骨远端“T”型钢板或颈椎“H”型钢板来行动骨皮质复旧薄的、小的或打破的后壁骨折块。

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图6-8　后壁骨折复位时甩掉预弯不及的钢板

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图6-9　弹性带钩钢板固定时候A～C.关于小块后壁骨折的弹性带钩钢板时候；D.弹性带钩钢板的不同造型

从背面不雅察，累及后柱的骨折泛泛伴有后柱的后内侧移位及内旋。在清算骨折并撤回所有这个词打破骨折块和机化的血肿后，可行使坐骨的Schanz钉校正内旋，并行使放在坐骨大切迹的骨盆复位钳校正内侧移位。此时容易挫伤臀上、下神经血拘谨，必须进行监测。此外也可行使插入后柱主要骨折块的3.5mm或4.5mm双皮质螺钉及螺钉夹钳进行复位。置入螺钉时必须注意，不要影响最终甩掉钢板。这种复位钳可用于骨折牵开、清算和加压。在完成复位并用克氏针临时固定后，直视不雅察后方骨折线不错较好地评估后柱的复位，同期用手指触摸坐骨大切迹来判断旋转的矫正情况。四边区平整泛泛领导旋回荡位得到校正。详情复位适意后，用3.5mm重建钢板甩掉在髂骨和坐骨上。横跨骨折线方针拧入拉力螺钉，以防护再移位。要是归并后壁骨折，应起初复位后柱骨折，并证据需要可应用两块钢板，一块用于后柱，一块用于后壁。

横行骨折所需的时候与后柱骨折访佛。不外，尽管横行骨折在髋臼后方的横行骨折线与后柱骨折很相似，但对这些骨折不仅需要复位后柱骨折，同期需要复位前线骨折和校正旋转对线不良。行使前边先容的螺钉守护骨盆复位钳时候即可校正移位。术者不错行使螺钉守护骨盆复位钳牵开并清算通上前柱的骨折线，随后颐养复位横行骨折块。可用置入坐骨的Schanz钉或甩掉在坐骨切迹的带尖球头骨盆复位钳来校正旋转。最好在复位时甩掉一块钢板，将其行动复位器具。

临时固定并查抄复位情况后，在髋臼背面内侧甩掉钢板并作念最终固定，同期伙同拉力螺钉。钢板过度预弯，这么可在锁紧后柱钢板的同期对前柱加压（图6-10）。预弯不及可导致固定横行骨折的后柱时，酿成前柱分离。为防护前柱骨折的移位，所有这个词横行骨折均要求置入从后柱到前柱的拉力螺钉。这些螺钉一般通事后方的支握钢板并平行于四边区，以防穿透要津。用手指触摸以协助详情螺钉的位置。可在手术床上进行透视，超越不雅察闭孔斜位像以评估前柱的情况，以及髂骨斜位像以确保螺钉位于要津外。

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图6-10　横行骨折后方甩掉固定过度预弯钢板A.横行骨折从后方甩掉过度预弯钢板，导致骨折前线无效应力，产生较好复位；B.相应的，横行骨折甩掉预弯不及的钢板将导致骨折前线分离

“T”型骨折是所有这个词骨折类型中最难诊疗的类型之一。它是横行骨折的一种复杂变异，此时坐骨耻骨下段前后端分离，形成垂直的骨折块。因此，领受后方入路时，不可能通过法例后柱的骨折块来法例分离的前柱骨折块，除非是尚未闹翻的要津囊还能理会搭钮作用。因此这种骨折能否通事后路进行得胜的固定，取决于术者能否得回前柱的迤逦复位，并通过坐骨大切迹用手指触摸确保前柱和垂直骨折块的准确复位。为了得回这种复位，术者必须熟练坐骨大切迹的器械甩掉，以及临时固定后柱后，若何行使器械复位前柱。一朝得回不错收受的复位，和横行骨折一样，通过甩掉后方的钢板及拉力螺钉完成最终的固定。必须注重在置入临时或最终固定时，不要从一柱跨到另一柱，以免拦阻对侧柱的复位。还要幸免将拉力螺钉拧入要津内或骨盆内。手术操作完成后，必须细心关闭切口。梨状肌和闭孔内肌的肌腱应再行固定于股骨止点处。要是对臀大肌止点进行了松解，也要将其止点再行固定。在外旋肌群下方甩掉2根引流，随后关闭髂胫束和臀大肌筋膜。可甩掉皮下引流，并仔细关闭切口。

02Kocher-Langenbeck入路伴转子间旋转截骨术

传统的Kocher-Langenbeck入路干预后壁上部锋利常艰巨的，转子间旋转截骨术不错更好地表露臀中肌和臀小肌，并随后更故意于看到后柱的上部分和后壁的上部分。因此转子间旋转截骨术故意于髋臼后壁上部骨折和部分横行骨折的复位固定。另外，髋要津可安全脱臼并不错顺利看到髋臼要津面。天然股骨头脱位不错顺利评估复位的情况，然则这也放手了用夹钳或器具进行复位。这种革新的髋臼评估方法允许使用Kocher-Langenbeck入路与斡旋转子间旋转截骨春联系骨折类型进行处理。这些骨折当年遴选扩大的外侧入路或连气儿入路进行处理。

指征：与后方Kocher-Langenbeck入路沟通，但可为高位经隐敝层骨折、横行骨折和T型骨折提供更好的显露。

显露：与程序的Kocher-Langenbeck入路比拟，对后柱上部及坐骨大切迹的显露增多。转子截骨不错更好地显露髋臼上壁前线至髂前下棘的前外侧面。

优点：这种改良入路扩大到髂前下棘，不错改善后柱和髋臼上头的显露（包括负重区）。移开大转子不错明显裁汰臀上神经血拘谨的张力，因此具有保护作用，程序的Kocher-Langenbeck入路可随时跟进需要变位这种入路。

流毒和风险：除了因增多对臀中肌和臀小肌的剥离而导致外展无力，以及增多异位骨化风险外，神经血拘谨的挫伤和程序的Kocher-Langenbeck入路沟通。异位骨化最常见于臀小肌走行区域，清算此区域的所有这个词坏死肌肉可裁汰异位骨化发生率。此外，本入路的独特流毒是有大转子不愈合的风险。同期从表面上讲，因为轻松了后方的血运，股骨头缺血性坏死的风险也会增多。临了，不可能通过此入路不雅察到大部分前柱结构，除非经过髋要津或通过坐骨切迹处触摸，因为此入路仍局限于后柱。

手术时候：

除了向外延长得更长之外，皮肤切口与Kocher-Langenbeck入路沟通。要是领受程序的Kocher-Langenbeck入路，而术者但愿更大的表露时，大转子截骨以便显露髋臼的上壁和部分前柱（图6-11）。不错通过逆行螺钉固定前柱骨折，不外，不错从外侧直视要津负重面以上部分，并通过切开要津囊和牵引直视要津内。

遴选这种入路时，率先的手术行径与Kocher-Langenbeck入路沟通，随后对大转子预钻孔以容纳1～2枚螺钉以便于关闭时固定，随后进行大转子截骨。经典的转子截骨不错保留股外侧肌止点，因此需要更阻滞的固定。关闭伤口时，应使用2枚6.5mm的骨松质螺钉充分固定截骨块。

03髂腹股沟入路

率先由Letournel在1961年形色的髂腹股沟入路不错看到前柱和骨盆的内名义从耻骨斡旋到骶髂要津前线，包括骨盆旯旮和后柱的四边区平面。髂骨前外侧面也可能干预，有时是用于甩掉复位钳。带髂骨的较大的上后壁碎屑放到髂骨侧方进行复位。髂腹股沟入路适用于所有这个词前壁和前柱骨折，同期适用于大部分前柱伴后半横行骨折。大无数双柱骨折也不错通过此入路进行固定，该入路的上风是不错干预中窗直视评估齐备的髂骨集合处、前柱和后柱以及骨盆旯旮，这是Stoppa入路无法达到的。髂腹股沟入路不应被用于累及后壁骨折的双柱骨折、15天以上的骨折和后柱移位的骨折。

历史：髂腹股沟入路是Letournel于20世纪60年代早期提议的，在手术时候出众的医生中握续产生了优良的收尾。早期的感染主要发生在后方Retzius裂缝，治理方法是将切口内侧略移向近端、甩掉后方裂缝的引流并恬逸性使用抗生素。这种入路需要显露3个手术“窗口”：第一窗口是内侧髂窝，其内与髂腰肌相接。第二窗口的外侧是髂腰肌和股神经，内侧是股动静脉，不错显露骨盆缘和四边区。第三窗口位于股动静脉内侧，不错显露耻骨上支和耻骨后Retzius裂缝。

指征：这种入路适用于多样前线病变（前柱骨折、前壁骨折、前柱伴后半横行骨折），不错显露髋臼前线及髂耻隆突远端的情况。位于髂耻隆突近端的骨折可领受前线的髂股入路。敷裕教悔的手术医生频频领受髂腹股沟入路诊疗双柱骨折，此时后柱骨折是单独的大骨折块。临了，此入路可用于横行骨折或T型骨折前线的横向骨折块的旋转或移位。

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图6-11　Kocher-Langenbeck入路伴转子间旋转截骨术入路A.在表露经由中如但愿扩大视线，可按经典方法对大转子钻孔并截骨；B.坐骨大切迹前线至髂前下棘区域的表露得到扩大，肌肉被2根打入髂骨外侧的Steinmann针牵拉住。臀上神经血拘谨从坐骨大切迹穿出，要津囊从髋臼缘被拿起，暴融会要津内侧面以查抄要津内骨折；C.经典大转子截骨的另一种替代形态是进行由Ganz形色的二腹肌截骨。

本文摘选自《常见创伤骨折诊治新战略: 骨的柱与环表面》仅代表作家个东说念主不雅点，不代表骨今中外官方态度。但愿环球感性判断，有针对性地应用。

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